○あきる野市介護サービス事業者等指導及び監査実施要綱
令和5年3月24日
通達第18号
(趣旨)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条、第42条第4項、第42条の3第3項、第45条第8項、第47条第4項、第49条第3項、第54条第4項、第54条の3第3項、第57条第8項、第59条第4項、第76条第1項、第78条の7第1項、第83条第1項、第90条第1項、第100条第1項、第114条の2第1項、第115条の7第1項、第115条の17第1項、第115条の27第1項及び第115条の45の7第1項の規定に基づき、市が行う指導及び監査に関し、必要な事項を定めるものとする。
(定義)
第2条 この要綱で使用する用語の意義は、法において使用する用語の例による。
(指導及び監査の対象)
第3条 指導及び監査の対象は、次に掲げる者(以下「介護サービス事業者等」という。)とする。
(1) 指定居宅サービス事業者
(2) 指定地域密着型サービス事業者
(3) 指定居宅介護支援事業者
(4) 指定介護老人福祉施設、介護老人保健施設及び介護医療院の開設者
(5) 指定介護予防サービス事業者
(6) 指定地域密着型介護予防サービス事業者
(7) 指定介護予防支援事業者
(8) 居宅介護又は介護予防のための住宅改修を行う者等
(9) 介護予防・日常生活支援総合事業の指定事業者
(指導及び監査の目的)
第4条 指導は、介護サービス事業者等に対して行う介護給付、予防給付及び第1号事業支給費の支給(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求等に関し、法令、通達等に対する適合状況等について、個別に明らかにし、介護サービス事業者等のサービスの質の確保、介護給付等対象サービスの利用者又は入所者若しくは入居者(以下「利用者等」という。)の支援の向上及び介護給付等の適正化を図ることを目的とする。
2 監査は、介護給付等対象サービスの内容及び介護報酬の請求等に関し、法に定める勧告、命令、指定等の取消し若しくは期間を定めたその効力の全部若しくは一部の停止に該当する場合、介護報酬の請求について不正若しくは著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)、利用者等について高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律(平成17年法律第124号)に基づき市が虐待の認定を行った場合又は高齢者虐待等により利用者等の生命若しくは身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる場合(以下「人格尊重義務違反」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を講ずることにより、介護サービス事業者等のサービスの質の確保、利用者等の支援の向上及び介護給付等の適正化を図ることを目的とする。
(指導形態)
第5条 指導の形態は、次のとおりとする。
(1) 集団指導 介護サービス事業者等に対し、必要な指導の内容に応じ、一定の場所における講習等の方法又はオンライン等の活用による動画の配信等の方法により行う。
(2) 運営指導 市が単独で行う一般指導(以下「一般指導」という。)又は市が厚生労働省、東京都等と合同で行う合同指導(以下「合同指導」という。)のいずれかの方法で、次に掲げる指導の区分により、原則として介護サービス事業者等の事業所又は施設において実地で行う。この場合において、市は、必要に応じて、当該指導の区分を、それぞれ分割して行うことができる。
ア 介護サービスの実地状況指導 介護給付等対象サービスの質等並びに施設及び設備の整備状況を確認し、必要な指導を行う。
イ 最低基準等運営体制指導 介護給付等対象サービスの種別ごとの基準等に規定する運営体制に関する事項を確認し、必要な指導を行う。
ウ 報酬請求指導 各種加算に関する算定及び介護報酬の請求を確認し、必要な指導を行う。
(1) 集団指導 介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求の内容、制度改正の内容、過去の指導事例等に基づく指導内容に応じて選定する。
(2) 運営指導 一般指導にあっては、実施頻度及び個別事由を勘案して原則毎年度選定し、合同指導にあっては、一般指導の対象とした介護サービス事業者等の中から、厚生労働省、東京都等と協議の上、選定する。
(指導の実施方針及び実施計画)
第7条 市長は、効率的かつ効果的に指導を行うため、指導の重点事項、指導目標等を掲げる実施方針を定めるものとする。
2 市長は、前項に規定する実施方針に基づき、当該年度の指導の実施時期、指導班の編成等を定めた実施計画を作成するものとする。
(集団指導の実施方法)
第8条 市長は、集団指導の対象となる介護サービス事業者等を決定したときは、あらかじめ集団指導の日時、場所、指導内容等を当該介護サービス事業者等に通知するものとする。
2 集団指導は、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求の内容、制度改正の内容、過去の指導事例等について行うものとする。
(運営指導の実施方法)
第9条 市長は、指定の権限が市にある介護サービス事業者等(以下「市指定介護サービス事業者等」という。)に対しては、原則として指定の有効期間内に少なくとも1回は運営指導を行うものとし、市指定介護サービス事業者等以外の介護サービス事業者等(以下「市指定以外介護サービス事業者等」という。)に対しては、必要に応じて運営指導を行うものとする。
2 市長は、運営指導の対象となる介護サービス事業者等を決定したときは、原則として実施予定日の1月前までに、運営指導の根拠規定、目的、日時、場所、指導担当者、出席者、準備すべき書類等を文書により当該介護サービス事業者等に通知するものとする。ただし、あらかじめ通知することにより実態の確認が困難となると認められる場合は、運営指導の開始時に通知するものとする。
3 市長は、運営指導を行うに当たり、介護サービス事業者等に対し、あらかじめ当該運営指導に必要となる書類の提出を求めることができる。
4 運営指導は、2人以上の指導班を編成して行うものとする。
6 市長は、運営指導の結果を作成したときは、文書により当該介護サービス事業者等に通知するものとする。
7 市長は、介護サービス事業者等に対し、文書により改善を指摘した事項について、前項の規定による通知を発送した日から30日以内に改善状況報告書を提出するよう求めるものとする。
(監査への変更)
第10条 市長は、運営指導の実施中に、介護サービス事業者等が次の各号のいずれかに該当する場合は、当該運営指導を中止し、直ちに監査を行うものとする。
(1) 市長、東京都知事等が定める介護給付等対象サービスの事業の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準に従っていない状況が著しいと認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(2) 介護報酬の請求について、不正を行っていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(3) 不正の手段による指定等を受けていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(4) 高齢者虐待等により、利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(運営指導後の措置)
第11条 市長は、第9条第7項の改善状況報告書の提出を受けたときは、指摘した事項について改善が不十分な介護サービス事業者等に対し、必要に応じて、再度運営指導を行うものとする。
2 市長は、運営指導の結果、介護サービス事業者等のサービスの内容又は介護報酬の請求等に関し、不当な事実を確認した場合は、当該介護サービス事業者等に対し、介護報酬の自主返還等を行うよう求める。この場合において、指導を所管する課長は、その旨を介護報酬の返還を所管する課長に通知するものとする。
(監査対象の選定)
第12条 市は、次に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反等又は人格尊重義務違反の確認の必要があると認める場合に監査を行うものとする。
(1) 通報、苦情、相談等に基づく情報
(2) 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情
(3) 連合会又は区市町村からの通報情報
(4) 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す介護サービス事業者等に関する情報
(5) 運営指導において市長が認める指定基準違反等又は人格尊重義務違反に係る情報
(監査の実施方法)
第13条 市長は、監査を行うときは、あらかじめ監査の根拠規定、日時、場所、監査担当者、出席者、必要な書類等及び虚偽の報告又は答弁、検査忌避等に関する罰則規定を文書により介護サービス事業者等に通知するものとする。ただし、あらかじめ通知することにより事実関係の確認が困難となると認められる場合は、監査の開始時に通知するものとし、第10条の規定により運営指導の実施中に監査へ変更した場合は、口頭により監査を行う旨を通告するものとする。
2 市長は、当該介護サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求めて関係者に対して質問し、又は当該介護サービス事業者等の事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査を行うものとする。
3 市長は、市指定以外介護サービス事業者等に対する監査を行う場合は、あらかじめその旨を指定等の権限がある者に情報提供するものとする。
4 監査は、運営指導の指導班を中心に職員2人以上の監査班を編成して行うものとする。ただし、市長は、問題の性質等に応じて、課長級の職員を長とした職員3人以上の特別班を編成して行うことができる。
5 市長は、監査の結果を作成したときは、文書により当該介護サービス事業者等に通知するものとする。
(行政上の措置)
第14条 市長は、市指定介護サービス事業者等に対する監査の結果、指定基準違反等(介護報酬の請求に関することを除く。)の事実を確認した場合は、当該市指定介護サービス事業者等に対し、期限を定めて、文書により法令、通達等の遵守等の措置を講ずべきことを勧告することができる。この場合において、市長は、当該市指定介護サービス事業者等に対し、当該勧告に係る措置について、報告を求めるものとする。
2 市長は、市指定介護サービス事業者等が前項の規定による勧告に従わなかった場合は、その旨を公表することができる。
3 監査を所管する課長は、第1項の規定による勧告を受けた市指定介護サービス事業者等が正当な理由なく当該勧告に係る措置を講じなかった場合又は指定等の取消し若しくは期間を定めたその効力の全部若しくは一部の停止(以下「取消し等処分」という。)の要件に該当すると認められる場合は、法に定める命令又は取消し等処分の要件に該当する旨を、当該命令又は取消し等処分を所管する課長に通知するものとする。
(経済上の措置)
第15条 監査を所管する課長は、監査の結果、サービスの内容又は介護報酬の請求等に関し、不正又は不当の事実が認められ、介護報酬の返還が生じた場合は、介護報酬の返還を所管する課長に対し、法第22条第3項の規定による徴収を行うよう通知するものとする。
(関係機関への通知)
第16条 市長は、市指定以外介護サービス事業者等に対する監査を行ったときは、当該監査の結果を当該市指定以外介護サービス事業者等の指定等の権限がある者に通知するものとする。ただし、当該指定等の権限がある者と合同で監査を行った場合は、この限りでない。
2 市長は、市指定介護サービス事業者等に対する監査の結果、指定基準違反等又は人格尊重義務違反の事実を確認した場合は、その旨を東京都知事に通知するものとする。ただし、東京都と合同で監査を行った場合は、この限りでない。
(関係機関との連携)
第17条 市長は、指導及び監査の効果を高めるため、東京都、他の区市町村及び連合会との連携を図るものとする。
2 市長は、指導及び監査の実施状況について、必要に応じて厚生労働省及び東京都に報告するものとする。
(公表等)
第18条 市長は、指導及び監査の結果について、指導及び監査に支障があると認められる場合を除き、ホームページにより公表するものとする。
2 市長は、監査の結果について、介護サービス事業者等の事業活動区域に所在する他の区市町村に情報提供するものとする。
附則
この要綱は、令和5年4月1日から施行する。